[서식 1]

2023 문화도시 조성사업                                   도시문화실험실 “김해LAB_N개의 도시사랑법”

[마을미디어가] 도시를 사랑하는 방법

단체 소개서

제안사업 명							접수번호
							(공란)
모임현황	모임(단체)명				설립일		20xx. xx. xx
	사업참여자수		명		회원수		명
지원구분 *항목별 선택 필수	구분	(마을미디어 운영 여부) 있음 □ 없음 □		유형		(신청하는 콘텐츠 유형) 오디오 □ 영상 □
대표제안자 정 보	성함			연락처		(H.P) 010-xxxx-xxxx
	생년월일	년 월 일		이메일
	주소
모임소개	※ 설립목적, 활동분야 등 자유롭게 작성
주요 활동내용	※ 최근 3년 내 활동내용 및 계획 (신규단체의 경우 활동계획만 작성)
기재된 내용이 사실임을 확인하며 “[마을미디어가] 도시를 사랑하는 방법” - 콘텐츠 제작비 지원 사업을 신청합니다. 2023년 월 일 김해문화재단 대표이사 귀하 대표제안자 성명 : (서명 또는 인)

[서식 2]

2023 문화도시 조성사업                                   도시문화실험실 “김해LAB_N개의 도시사랑법”

[마을미디어가] 도시를 사랑하는 방법

콘텐츠 제작 계획서

모임(단체)명
운영일정	(※ 2023년도 11월 30일까지 사업을 반드시 종료해야 함)
프로그램 운영	함께 하는 주민 모임 및 단체	※ 공공기관, 자치구 중간지원조직, 기타 지역 자원 등 ※ 해당없을 경우 ‘해당없음’ 기재
	지원 희망 내용 (지원이 필요한 내용을 구체적으로 작성)	교육지원	공간지원	장비지원	기타
		ex) 마을미디어 기본교육 2회	ex) 촬영스튜디오, 편집실 등	ex) 캠코더 등
세부내용	업로드 방법	※ 업로드 플랫폼(유튜브, 팟빵 등) 기재
	마을미디어를 필요로 하는 이유 (목적과 목표)	※ 지원하게 된 동기, 배경 등 자유롭게 작성
	콘텐츠 키워드	#000 #0000 #0000 #000
	[마을미디어]로 도시를 사랑하는 방법 (내용 및 방법)	※ 영상 콘텐츠 및 오디오 콘텐츠를 구분하여 작성 ※ 콘텐츠 주제 및 내용, 구상 등 콘텐츠 제작이 바로 가능하도록 구체적으로 작성

세부내용	제작 횟수/주기	사업기간 중 총 콘텐츠 제작 개수 ( ) 개 영상콘텐츠 제작 개수 ( ) 개 / 오디오 콘텐츠 제작 개수 ( ) 개
		월 ( ) 회 / 매주( ), 격주( ), 기타( )
	제작 일정(안)	추진기간			추진내용			기타
		예) 10월 5주차			기획 및 주제 회의			오디오
		예) 11월 1주차			녹음 및 편집			오디오
		예) 11월 2주차~3주차			콘텐츠 1-3회 업로드			오디오
		예) 10월 5주차			기획 및 주제 회의			영상
		예) 11월 1주차~3주차			촬영 3회 진행			영상
		예) 11월 4주차			편집 및 후시녹음			영상
		※ 2023년도 11월 30일까지 사업을 반드시 종료해야 함 ※ 영상 콘텐츠 및 오디오 콘텐츠를 구분하여 작성
	제작지원금	지원 기준	기존 마을방송국 □ 신규 마을방송국 □
		- 기존 마을방송국 : 2022년 마을미디어 지원사업 <활동형> 참여 단체 단체 당 영상/오디오 콘텐츠 포함 최대 5편 지원 - 신규 마을방송국 : 단체 당 영상/오디오 콘텐츠 포함 최대 3편 지원
		제작비 신청액	총 : 원
		세부항목		산출근거			금액
		오디오 콘텐츠		250,000원		00 개	000,000원
		영상 콘텐츠		500,000원		00 개	000,000원
		※ 산출근거기준 - 오디오 콘텐츠 : 콘텐츠 당 25만원 - 영상 콘텐츠 : 콘텐츠 당 50만원
		합 계					000,000원

[서식 3]

2023 문화도시 조성사업                                   도시문화실험실 “김해LAB_N개의 도시사랑법”

[마을미디어가] 도시를 사랑하는 방법

모임 구성원 및 공간·장비 보유 현황

연번	참여자 인적사항			자필서명 □ 개인정보 수집․이용 동의함	역할
	이름	성별	주소 (00시 00동 까지 작성)
0	홍길동	여	김해시 삼안동	원본서명 제출필수	팀장 / 서기 / 촬영감독 / 메인작가 / 편집자 / 녹음 / 배우 / 로케이션 매니저 등
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 개인정보수집 수집·이용 동의는 [서식 4] 확인 후 자필서명

공간 및 장비 보유 현황
구분	세부내용	관련사진
공간	※ 보유 공간·장비 없을 경우 ‘없음’으로 기재
장비

[서식 4]

서   약   서

본인은 (재)김해문화재단 문화도시센터에서 주관하는 2023 도시문화실험실_“김해LAB_N개의 도시사랑법” 속 세부사업인 [마을미디어가] 도시를 사랑하는 방법 – 콘텐츠 제작비 지원 사업에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료는 신의성실 원칙에 의거 작성하여 제출하며 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2023년     월     일

단  체  명 :

대표자 성명 :           (인 또는 서명)

(재)김해문화재단 대표이사 귀하

[서식 5]

<개인정보 및 초상권 수집·이용·제공 동의서>

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

귀하는 2023 도시문화실험실 “김해LAB_N개의 도시사랑법”의 원활한 수행을 위해 개인정보/초상권을 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다. (관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제18조, 제22조, 제24조)

❚ 개인정보 수집·이용 동의

필수 수집 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 주소, 주민등록번호, 연락처, 이메일 주소 등	- 선정자 본인확인 및 심의평가 - 제작 지원비 지급을 위한 절차 - 사업의 원활한 운영, 설문조사	(재)김해문화재단의 문서 보존기한 완료시까지

❚ 제 3자의 제공 동의

▫ 주민등록자료 문화체육관광부, 지자체		▫ 감사 및 징계전력자료 감사원,문화체육관광부,지자체 ▫ 소득신고용자료 국세청
제공기간	(재)김해문화재단의 문서 보존기한 완료시까지

❚ 동의거부권리 안내

본 개인정보 수집, 이용, 제공 동의에 거부 할 수 있으며, 이 경우 계약체결에 제한됩니다.

❚ 초상권 사용 동의

초상권 수집·이용 목적	2023 도시문화실험실 “김해LAB_N개의 도시사랑법”(이하 ‘본 사업’)과 관련하여 촬영된 참가자 및 동반인의 사진과 영상은 김해 문화도시조성사업 관련 홍보를 위해 (재)김해문화재단, 김해문화도시센터, 김해시의 공식 홈페이지 및 SNS채널(페이스북, 인스타그램, 유튜브 등), 사업 주최 또는 주관처의 배포용 보도자료 및 결과자료집에 사용될 수 있습니다.
동의거부권리 안내	귀하는 이에 대해 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 관련 사업에 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

이름

서명

이름

서명

참여인원 전원

원본자필서명 제출 필수

위와 같이 개인정보 및 초상권 수집·이용·제공에 관한 내용에 동의합니다.

2023년     월      일

(재)김해문화재단 대표이사 귀하